psd有多重含义吗？(psd是什么意思)

本文来源：中华老年医学杂志, 2022,41(2) : 225-229.

本文作者：单青 陈孟莉

老年人通常患有多种疾病，需要更多药物治疗。目前，国际上将服用≥5种药物称为多重用药。美国3 500名老年社区患者中29%服用5种以上药物，约1/3患者存在无指征用药。我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，多者达36种。由于老年人生理功能发生改变，药动学和药效学也发生改变，过多的药物可导致药物不良反应与药物不良事件，增加急诊就诊和死亡风险。我国蹇在金和王翼提出应对老年人多重用药做减法，处方精简是老年人多重用药干预的有效手段。本文对处方精简进行简要概述，并介绍目前常用的处方精简工具。

一、老年多重用药患者处方精简

干预现状和存在的问题

处方精简是指在医疗保健人员的监督下，结合患者医疗状况、当前的功能和个人偏好，在发现现有或具有潜在危害超过现有或潜在受益的情况下，识别和减少或停用药物的系统过程。处方精简不仅要考虑每一种药物的相关风险，还应考虑由于药动学和药效学相互作用而导致多种药物累积的风险。处方精简不是否认患者的有效治疗，而是一个权衡利弊的系统性过程。

2008年，Bain等将停用药物纳入处方过程。临床医生在患者就诊时对其进行包括病史回顾、体格检查和药物审查的全面评估，根据评估结果决定新药启用、用药方案更改、继续治疗以及药物停用。Mckean等对50名住院老年共病患者的186种常用药进行处方精简干预，精简指征从以下几个方面考虑：缺乏有效的持续使用适应证、在患者的剩余寿命中几乎无获益、危害风险大于潜在获益、对症状持续或症状缓解无影响、或患者及护理人员不接受；涉及的药物类别为他汀类、抑酸剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和抗血小板药物。Rodríguez-Pérez等使用德尔菲法结合循证证据制定了慢性病患者处方精简标准，确定27种/类药物的处方精简条件和流程，以及精简后可监测的指标。Scott等的团队研制了以处方精简为主的药物优化方法，不仅涉及精简潜在不适当用药，还增加了治疗不足的情况，随后其对12名精神病患者进行病例匹配对照研究，干预组平均用药数量显著下降。处方精简目前面临来自处方者、患者和系统因素的阻碍，大多医生对自身处方的能力很有信心，超过三分之一的医生因缺乏停药的有效证据对处方精简表示担忧。2019年加拿大一项针对489名对象的研究中，86%的受访者有意愿进行处方精简，最终只有41%成功。患者自身状态、药物使用偏好、与医护人员的有效沟通均会影响处方精简成功与否。

二、处方精简基本流程

2015年，Scott等提出了处方精简流程，见表1：(1)明确患者使用药物及用药原因；(2)根据患者用药风险决定处方精简干预强度；(3)评估药物处方精简可行性；(4)确定处方精简药物优先级(图1)；(5)实施处方精简方案并监测。紧接着，Reeve等团队着眼患者对药物的需求意见，总结出以患者为中心的处方精简五步法：第1步：获得完整的用药史；第2步：确定潜在不适当用药；第3步：确定是否可以停药并确定停药顺序；第4步：计划并实施精简方案；第5步：监测、支持并记录。

表1处方精简流程

▲图1 处方精简药物优先级

三、处方精简辅助工具

处方精简是一个连续的过程，医疗保健人员首先需要就如何精简进行把控，然后评估整个用药清单，最后需要根据指南对其中特定的一种或几种药物进行处方精简。目前仅有苯二氮卓受体激动剂(BZRA)、质子泵抑制剂(PPI)、降糖药以及抗精神病药4类具体药物类别的处方精简指南，为临床提供处方精简条件及方法。

1．药物清单审查：

药物清单审查是处方精简的重要起始环节，药物清单审查包括识别和确定要停用的药物及优先级、权衡药物利弊，考虑药物是否帮助个人达到治疗及护理目标，并考虑治疗过程中的各种负担。药物清单审查可辅助医生从整个清单中筛选出需要精简的药物，以及每种药物或药物类别的精简的注意事项或停药条件，并提供具体步骤及监测方法。

2．BZRA：

老年人治疗失眠使用BZRA的概率高于其他年龄段。BZRA包括苯二氮卓类(氯氮卓、地西泮等)与非苯二氮卓类药物(佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦等)。老年人长期使用BZRA治疗失眠的功效在4周内减弱，但不良反应可持续，如跌倒、机动车事故、记忆障碍和昏沉。《加拿大苯二氮卓受体激动剂处方精简指南》建议老年人缓慢减少BZRA剂量，避免BZRA用作老年人失眠的一线治疗。最常见的BARA停药反应为轻度、短期(几天至几周)失眠，焦虑和不安。无证据表明有严重的停药反应，如癫痫发作。

3．PPI：

长期使用PPI可发生腹泻、维生素B12缺乏，增加骨折、艰难梭菌感染、社区获得性肺炎、胃癌的风险。同时服用氯吡格雷可导致胃萎缩、肠上皮化生、结肠直肠癌、肾功能损伤以及血管事件风险增加。2017年加拿大发布了首篇《质子泵抑制剂处方精简指南》，建议18岁以上成年人，已经完成至少4周的PPI治疗、上消化道症状缓解者，停止使用PPI。对老年人采用逐步减量或使用替代药物，以减少停药反应及疾病复发。我国于2019年发布了《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》，建议应评估PPI治疗适应证，长期预防性治疗应激性黏膜病变、药物相关性胃损伤、胃食管反流病应停止使用，或隔日服用，或选择H2受体阻滞剂进行替代治疗。

4．降糖药：

老年人特别是衰弱老年人严格控制血糖可增加低血糖的风险，并增加认知能力下降、跌倒、机动车事故和癫痫发作等严重不良后果风险。《加拿大老年患者降糖药物处方精简指南》旨在平衡老年人降糖药物风险-获益、降低药物负担并简化治疗，该指南针对所有服用≥1种降糖药治疗2型糖尿病且符合有以下情况的老年人(> 65岁)：有低血糖的风险(高龄、过度血糖控制、多种合并症、药物相互作用、低血糖病史、肾功能受损或使用磺酰脲类或胰岛素)；有其他抗高血糖不良反应的风险；由于体弱、痴呆或预期寿命有限而受益不确定的人；建议：(1)停用已知会导致低血糖的抗高血糖药；(2)在出现不良反应或有不良反应风险的患者中停用抗高血糖药；(3)对衰弱、痴呆、临终患者的血糖目标进行个性化设置，以达到照护目标和受益，并使用相应的降糖药物。

5．抗精神病药：

非典型抗精神病药物在治疗痴呆精神行为症状上具有显著效果，治疗失眠症也逐渐增多。非典型抗精神病药物的不良反应有体重增加、加速糖尿病的发作或恶化，最严重的是增加死亡风险和脑血管不良事件风险，老年人使用非典型抗精神病药可增加上述风险。《抗精神病药治疗痴呆精神行为症状(BPSD)和失眠处方精简指南》的发布为临床提供了停药和减量指导，指南建议，对于BPSD治疗超过3个月、症状稳定的成年人，在患者和护理人员合作下逐渐减少和停止抗精神病药物，如每1~2周减少25%~50%的剂量；对于治疗原发性失眠或继发性失眠、正在管理继发性失眠原发病(如焦虑症、抑郁症等)的成年人，建议停止抗精神病药，无需逐渐减量。

6．其他药物处方精简：

由于在心血管疾病一级预防中获益的证据有限，且老年患者发生不良反应的风险增加，有学者提出对阿司匹林及他汀类药物进行处方精简，目前尚停留在试验设计层面。澳大利亚一项有关患者态度的调查结果显示，95%的患者愿意在经医生允许的情况下停用他汀类药物。同时有研究列举了慢性肾脏病(CKD)患者经肾脏清除的药物清单，以警示医务人员需要根据患者肾功能水平减少用药剂量或间隔。

四、处方精简干预效果的评价

1．临床效果：

对多重用药进行处方精简，可减少药物使用、优化处方、减少药物不良反应发生。处方精简干预可以减少患者年跌倒次数、缩短住院时长。对住院患者的出院带药进行处方精简可降低再入院率和急诊就诊率。Ragan等在退伍军人中对BZRA进行减量干预，使用率下降15%。最近一项针对65岁以上使用PPI超过8周的老年人的研究中，经处方精简103例患者减少用药，最终84例(81.6%)成功停药。对78例血糖控制不佳、依从性差的多重用药老年患者进行降糖药物处方精简，患者糖化血红蛋白显著降低。

2．安全性：

研究证明，处方精简是安全的，但仍需注意停药反应和停药后疾病复发。停药反应指由药物去除引起的临床上重要的症状或体征，老年人常见的易出现停药反应的药物包括皮质醇类药物、作用于中枢神经系统药物、抑酸剂。老年人处方精简发生严重的停药反应很罕见，但在实施精简时应充分考虑停药反应的可能，逐渐减量至停药可预防停药反应。停药后疾病复发是引起患者对处方精简担忧的另一方面，包括精简治疗药物后症状反复，以及精简预防性用药后疾病发展。精简后疾病复发导致药物重启的发生率为2%~80%，与人口差异、停止使用的药物、停用处方的过程以及随访期间的差异有关。要减轻与病情复发相关的风险，需要对患者密切监测，一次针对一种药物，对有问题的药物量身定制精简方案并重新开始药物治疗。

老年人多重用药在我国很普遍，多重用药对老年人具有较大危害，在严密监督下实施处方精简干预是可行、安全的，处方精简的核心是确定药物的适宜性以及平衡获益-风险。目前我国仅有针对预防性使用PPI的处方精简流程专家意见，未来需要加大向患者及处方者宣传教育，为患者提供安全、可行的处方精简方案，保障老年患者的用药安全。

本文编辑：石婧

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