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本以为是一个简单的腹水病例，而最终结果却并非想象中的那么简单……
作者丨杨卫生 方鹏
单位丨景德镇市第二人民医院消化内科
来源丨医学界消化肝病频道
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病例回顾
患者女性，70岁，因腹胀、腹围增大2月余就诊。
病史：既往有2型糖尿病、高血压病史多年，30年前因阑尾炎行阑尾切除术，15年前因胆囊结石行胆囊切除术；8年前因子宫内膜癌在外院行子宫及双附件切除术，术后常规化疗，5年内多次常规检查未有阳性发现；否认肝炎、结核等传染病史，无烟酒嗜好。
体格检查：血压148/90mmHg，腹部膨隆，见多条手术疤痕，腹壁静脉未见曲张，腹肌软，脐周及上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
入院后完善相关检查：
① 血常规：白细胞:11.23*10^9/L、中性细胞比率:85.8%、血红蛋白:104g/L、血小板:121*10^9/L。
② 血生化：总蛋白:73.5g/L、白蛋白:33.3g/L、球蛋白:40.2g/L、肝脏代谢酶指标、肾功能、电解质均正常。
③ 肿瘤标志物：CA125:299.50U/ml，CA-199:66.1U/mL、AFP CEA CA153:均正常。
④ 心电图：1.窦性心律；2.部分T波异常。
⑤ 腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水、胆囊缺如。
⑥ 心脏彩超：1.左房扩大；2.升主动脉近端增宽；3.左室舒张功能减低。
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确诊过程迷雾层层
对于这样一个腹水待查病例，诊断上似乎没有悬念：肝硬化并腹水形成。常规予以利尿、控制水和钠盐摄入等对症治疗。
接下来需要明确肝硬化的病因以及腹水的性质。
病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因，占50%～60%，其它病因还有慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、长期胆汁淤积、自身免疫性肝炎等。腹水的病因多样，肝硬化门脉高压是腹水形成的主要病因，约占所有腹水成因的85%，而腹水的出现标志着肝硬化患者从代偿期进展到了失代偿期。其它的非肝病病因包括恶性肿瘤（如腹膜转移癌）、腹膜结核、心功能不全、急性胰腺炎、肾病综合征等。
顺着思路，紧接着又完善了相关检查。
病毒性肝炎标志物：乙肝七项、甲、丙、戊肝抗体均为阴性。
自身免疫性肝病相关抗体：均阴性。
腹水常规：透明度:浑浊，颜色:黄色，李凡他实验: ，白细胞计数2400x10^6/L、L:0.8、N:0.2。
腹水生化：总蛋白:55.9g/L、葡萄糖:1.29mmol/L、乳酸脱氢酶:415IU/L、腺苷脱氨酶测定:24.1U/L。腹水分析提示为渗出液。
因患者既往有多次手术史，还需要行腹部CT检查以进一步评估病情。
腹部 盆腔CT结果示：
1.肝硬化，脾大，腹水；
2.胆囊未见显示；
3.子宫附件未见显示；
4.大网膜结节样增厚，建议进一步检查除外转移瘤。
此时肝硬化的病因仍不明确，但病情有了重要线索：大网膜结节样增厚使我们联想到了腹膜转移癌。追踪腹水病理，病理科医师口头报告：发现异型细胞，考虑上皮性来源。
腹水的病因呼之欲出，为进一步明确诊断，建议PET-CT，患者及家属表示同意。
PET-CT结果：子宫内膜癌术后子宫及附件缺如，大小网膜、肠系膜及腹膜、右下腹壁皮下软组织广泛种植转移，双肺内多发转移，全身多区域淋巴结转移；大量腹水。而此时，腹水病理结果也出来了：查见腺癌细胞。
免疫组化结果：CK19( )，PAX-8( )，ER( )，P16( )，Hep1( )，CK20(-)，CK7 (-)，CDX-2(-)，TTF-1(-)，Villin(-)，Calretinin(-)，p53( ，突变型)，Ki-67(约50% )。
结合病史及免疫组化，考虑浆液性乳头状癌，来源于妇科（子宫）可能性大。
免疫组化，即免疫组织化学检测，是目前肿瘤精准诊疗的重要检测手段。免疫组化技术发展至今，已经有上百种肿瘤细胞特异性表达抗体的发现和应用。通过不同肿瘤细胞所表达的特异性抗体，病理医生可以更清楚地了解肿瘤细胞的来源、类型、恶性程度及预后等，以确保病理诊断的准确性。
此例患者免疫组化解读：
CK19：细胞角蛋白19，上皮性肿瘤标记，单层上皮和间皮标记，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，胆管上皮阳性反应，可鉴别肝癌和胆管癌。
CK20：细胞角蛋白20，胃肠上皮、移行上皮Merkel细胞来源标记，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断，鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜/卵巢非黏液性肿瘤、神经内分泌肿瘤常阴性。
CK7：细胞角蛋白7，上皮来源标记，通常在腺癌中表达，腺上皮和移行上皮细胞表达，非上皮来源细胞无表达。在卵巢、乳腺和肺的腺癌呈阳性反应，而胃肠道的腺癌阴性。
PAX-8：主要表达于甲状腺、肾导管组织、副中肾管组织及相关肿瘤中，对转移性肿瘤的来源有一定的判断意义。对于转移性腺癌，形态符合浆液性癌时，PAX-8可鉴别间皮瘤来源，还是女性生殖系统来源的浆液性癌，前者阴性，后者阳性，但不能鉴别是卵巢、输卵管、还是子宫来源。
ER：雌激素受体，内分泌细胞标记，肿瘤组织阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。
P16：P16蛋白，上皮性肿瘤标记，用于宫颈癌预后判断，阳性表达者预后差。
CDX-2：CDX2是一种肠特异性的核转录因子，是肠上皮形成和分化的关键调节蛋白。在消化道肿瘤中主要表达在小肠及结直肠，作为肿瘤原发部位的鉴别指标。联合CK7、CK20和CDX2的免疫组化标志物能提高结直肠腺癌诊断的准确性。
Villin：绒毛蛋白，正常分布于肠上皮和肾近曲小管上皮的刷状缘，与CDX-2联合应用，可以明确转移性腺癌的来源，两者均阴性基本排除胃肠道肿瘤来源，两者均阳性，则肿瘤可能起源于胃肠道。
Hep1：肝细胞抗原，标记正常肝细胞和高分化肝癌细胞，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。
TTF-1：甲状腺转录因子-1，表达于甲状腺腺上皮和肺的上皮细胞，用于大多数肺小细胞癌、腺癌、少部分大细胞癌、大多数非典型神经内分泌肿瘤诊断，而肺鳞癌及绝大多数典型类癌阴性。
Calretinin：钙网素，正常中枢和外周神经组织表达丰富，正常或肿瘤性间皮可有表达，可用于间皮瘤和腺癌（
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