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这个病例不寻常！
一男子因肾损害入院，几经治疗，却病因未明，究竟患有何种疾病？本文带大家一探究竟。
病例详情
46岁的王先生既往无肾病病史，近3个月来出现手脚麻木、腿痛、虚弱、水肿、腹胀、呼吸困难和皮肤发黑，到医院一查，不仅有严重贫血，肾脏也出了大问题——尿蛋白、钝性尿沉渣、血肌酐升高，还伴随周围神经病变，于是赶紧安排收入肾内科病房。
住院期间王先生接受了肾脏活检，光镜下可见8个增大的肾小球，伴有毛细血管内高细胞化、内皮肿胀，毛细血管管腔狭窄和双轮廓毛细血管壁以及间质水肿和小管上皮营养不良（图1）。免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C1q、C3、κ和λ轻链均呈阴性。
然而，王先生因为经济原因，在正式病理报告出具前即要求出院，因此未能及时明确诊断。
图1.肾活检结果【a.系膜和肾内高细胞增生导致肾小球增大，呈小叶状（PAS染色×100）b.毛细血管内增殖和内皮肿胀导致毛细血管管腔狭窄；肾小球毛细血管基膜增厚伴双轨征形成（PAS染色×200）】[1]
病情加剧，再度入院，病因究竟为何？
三个月后，因腿痛加剧无法下床，王先生再次前来就诊，发现有蛋白质-能量消耗的迹象（BMI 16.8 kg/m2）、严重贫血。
收入血液科后查体可见皮肤色素沉着、多毛、杵状指，伴有下肢水肿、腹水、胸腔积液、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、腱反射消失和远端感觉运动性多发性神经病。
实验室检查：中度蛋白尿，血肌酐、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白和促甲状腺激素升高。血小板、白细胞计数、血清铁和维生素B12水平正常（表1），考虑为POEMS综合征。
为了进一步验证，再次申请肾脏活检及其他专科检查以明确诊断：
免疫固定电泳：血清-微量单克隆IgAλ，尿液-微量本周蛋白λ。
游离轻链λ302mg/L，κ33.9mg/L，λ/κ=8.9（正常值＜1.65）。
血管内皮生长因子（VEGF）：800pg/mL（正常值10–62）。
骨髓活检：0.8%的浆细胞（PC）、间质中度CD138+PC浸润，具有异常免疫表型（CD19−，CD56+、cyclinD1）和λ轻链限制。
肌电图：弥漫性轴突感觉运动损伤。
眼底镜检查：视乳头水肿。
骨CT扫描：髂翼、腰椎L2和L4的溶骨性和硬化性病变。
皮肤活检：不典型的真皮和皮下小血管增生性改变和壁增厚（图2a）；基底层角质形成细胞色素沉着（图2b）。
腹股沟淋巴结活检：符合Castleman病，浆细胞型，HHV-8阴性。
图2.皮肤活检[1]
最后王先生确诊为POEMS综合征。
经过9个疗程的来那度胺+环磷酰胺+地塞米松治疗后，王先生的下肢疼痛和水肿明显缓解，皮肤改变部分消退，蛋白尿和血肌酐恢复到正常范围（表1）。
表1.实验室检查结果
Hb血红蛋白、UP尿蛋白、SCr血清肌酐、SFe血清铁、CRP C反应蛋白、TSH促甲状腺激素
POEMS综合征的诊断
POEMS综合征是一种罕见的疾病，其名称是其主要特征（P：多发性神经病、O：器官肿大、E：内分泌病、M：单克隆蛋白、S：皮肤改变）的首字母缩写。根据WHO对造血和淋巴组织肿瘤的分类，POEMS属于伴有相关副肿瘤综合征的浆细胞肿瘤。诊断POEMS应符合：
两项必要标准——周围神经病变和单克隆浆细胞疾病；
三项主要标准——硬化性骨损伤、Castleman病和VEGF水平升高中的至少一项;
【注：Castleman病的诊断基于两个主要标准（特征性增生性组织病理学改变和两个以上部位的淋巴结肿大）和11个实验室/次要临床表现中的6个（CRP升高、贫血、肾功能障碍/蛋白尿、全身症状、肝脾肿大、出血/水肿）】
六项次要标准——脏器肿大、血管外容量超负荷、内分泌疾病、皮肤变化、视乳头水肿、血小板增多症或红细胞增多症中的至少一项；
其他对诊断有价值的表现包括杵状指（趾）、体重减轻、多汗、肺动脉高压或限制性肺病、血栓、腹泻和维生素B12降低。
POEMS综合征与肾损害
尽管POEMS综合征的诊断标准不包括肾损害，但部分患者可能出现蛋白尿、血尿和肾功能下降。病理学可能显示肾小球体积增大，伴有系膜和毛细血管内细胞增生、内皮细胞肿胀和肾小球基底膜双轨征（膜增生性肾小球肾炎）。
肾脏损害可见于POEMS综合征的任何阶段，若未经治疗可迅速发展为终末期肾病。
及时进行免疫调节剂（来那度胺）、激素冲击和免疫抑制（环磷酰胺、地塞米松）治疗可使多数患者的肾功能恢复，临床症状和病理改变均会消退。
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参考文献：
[1]Rekhtina I,Stolyarevich E,Zakharova E,Khyshova V,Mendeleeva L.A case of POEMS syndrome with severe kidney damage:lessons for the clinical nephrologist.J Nephrol.2022;35(8):2135-2138.
[2]Dispenzieri A(2019)POEMS Syndrome:2019 Update on diagnosis,risk-stratifcation,and management.Am J Hematol 94(7):812–827.
[3]Fajgenbaum DC,Uldrick TS,Bagg A et al(2017)International,evidence-based consensus diagnostic criteria for HHV-8–negative/idiopathic multicentric Castleman disease.Blood 129(12):1646–1657.
[4]Ye W,Wang C,Cai Q-Q et al(2016)Renal impairment in patients with polyneuropathy,organomegaly,endocrinopathy,monoclonal gammopathy and skin changes syndrome:incidence,treatment and outcome.Nephrol Dial Transplant 31:275–283.
本文首发：医学界血液频道
本文作者：蓝鲸晓虎
本文审核：吴辉菁 湖北省肿瘤医院
责任编辑：CiCi
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